काठमाडौं- गएको वर्ष साउन ९ गते काठमाडौंबाट पोखराका लागि उडेको सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटनाको विषयमा जाँचबुज गर्न गठन भएको समितिले प्रतिवेदन बुझाएको छ। 

सौर्य एयरलाइन्सको सीआरजे-२०० सिरिजको (नाइन एन-एएमई) जहाज त्रिभुवन अन्तर्राष्ट्रिय विमानस्थलबाट पोखराका लागि उड्नेबित्तिकै दुर्घटना भएको झन्डै एक वर्षपछि अन्तिम अनुसन्धान प्रतिवेदन सार्वजनिक भएको छ।

दुर्घटनालाई आकस्मिकभन्दा लापरबाहीको नतिजाको रुपमा औँल्याइएको छ। गलत स्पिडकार्ड, तौल र लोडिङमा लापरबाही, अनावश्यक व्यक्ति राख्ने निर्णय, उद्धार संरचनाको असक्षमता र नियामकको कमजोर निरीक्षणका कारण १८ जनाको ज्यान गएको निष्कर्ष निकालिएको छ। 

संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालयलाई शुक्रबार बुझाइएको उक्त प्रतिवेदनले दुर्घटनाको मुख्य कारण जहाजले आवश्यक उचाइ लिन नसक्नु रहेको जनाएको छ। जहाज टेक अफको समयमा 'लोड ब्यालेन्स'समेत नभएको अध्ययनमा रिपोर्टमा उल्लेख छ।

जहाजको तौल र सन्तुलन, टेकअफ गति, उडान अनुमति प्रक्रिया, मानवीय पक्ष र सेफ्टी म्यानेजमेन्ट प्रणालीका विषयमा प्रतिवेदन केन्द्रित रहेको छ। 

उक्त दुर्घटनामा जहाज अपरेटर सौर्य एयरलाइन्सको गम्भीर लापरबाहीमात्र होइन, नियामक निकाय नागरिक उड्डयन प्राधिकरण (क्यान) र त्रिभुवन अन्तर्राष्ट्रिय विमानस्थलकै पूर्वाधार र उद्धार संरचनाको कमजोरीसमेत देखिएको पुष्टि भएको छ।

गतवर्ष साउन ९ गते बिहान ११ बजेर ११ मिनेट जाँदा पोखरास्थित बेस मर्मतका लागि फेरी फ्लाइट अनुमतिसहित उडेको उक्त जहाज उडान थालेको ४५ सेकेन्ड नबित्दै त्रिभुवन विमानस्थल परिसरभित्रै दुर्घटनाग्रस्त भएको थियो। दुर्घटनामा पाइलट मनिषरत्न शाक्यबाहेक अरू १८ जनाको मृत्यु भयो। तीमध्ये दुईजना क्रु मेम्बर थिए, एकजना इन्जिनियर थिए भने बाँकी १५ जना प्राविधिक वा कर्मचारी थिएनन्। 

दुर्घटनाको अनुसन्धान गर्न क्यानका पूर्वमहानिर्देशक रतिश चन्द्रलाल सुमनको अध्यक्षतामा पाँच सदस्यीय आयोग गठन गरिएको थियो। आयोगले झन्डै एक वर्ष लामो अध्ययनपछि प्रतिवेदन तयार गरेको हो।

प्रतिवेदनमा भनिएको छ 'विमानलाई अपेक्षाकृत कम गतिमा अत्यधिक कोणमा माथि फर्काइएका कारण पर्याप्त लिफ्ट पाउन सकेन। फलस्वरूप विमान ‘डिप स्टल’मा पुग्यो र सन्तुलन गुमाउँदै जमिनमा ठोक्कियो।'

कार्गोको तौल नापिएको थिएन

विमानले टेकअफ गर्दा आवश्यकभन्दा निकै तलको ‘रोटेसन स्पिड’ र अत्यधिक तीव्र पिच गर्दा ५०/१०० फिट उचाइमै विमान असन्तुलित हुँदै पूर्वतर्फ झरेर विमानस्थल परिसरमै दुर्घटना भएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ।

‘डिप स्टल’ हुनुको प्रमुख कारण पिच दरमा देखिएको अस्वाभाविक तीव्रता हो। दुर्घटनाका क्रममा विमानले ८.६ डिग्री प्रतिसेकेन्डको पिच दरमा उचालिएको थियो, जुन सुरक्षित मापदण्डभन्दा दोबर थियो। आयोगका अनुसार जहाजले ‘रोटेट’ गरे पनि त्यसअघि नै पिच सुरु गरिएकाले एयरस्पिड पर्याप्त थिएन। त्यो कम गतिमा अत्यधिक कोणमा फर्कँदा लिफ्ट उत्पन्न भएन र विमान हावा थाम्न नसक्ने गरी ‘स्टल’मा प्रवेश गर्‍यो।

पिच दर किन बढी भयो भन्ने आयोगको निष्कर्षमा जहाज अपरेटरले प्रयोग गरेको ‘स्पिडकार्ड’मा गति त्रुटिपूर्ण रहेको उल्लेख निकालिएको छ। १८ हजार १३७ किलोको तौल भएको उक्त उडानमा प्रयोग गरिने ‘स्पिडकार्ड’ १८ हजार ५ सय किलोका लागि बनाइएको प्रयोग गरिएको थियो। 

आयोगको प्रतिवेदनअनुसार सौर्य एयरलाइन्सले जहाजमा राखिएको कार्गोको तौल नापिएको थिएन। सामानहरू सुरक्षतितरुपमा बाँधेर राखिएनन्, उपकरणहरू र ज्वलनशील वस्तुहरू यात्रु क्याबिनसम्म अव्यवस्थित रूपमा राखिएकोसमेत प्रतिवेदनमा उल्लेख छ। 

साथै उडानका लागि स्पष्ट कार्यविधि नै अपरेटरसँग नभएको उल्लेख गरिएको छ। यस्तोमा नियमन म्यानुअल र ग्राउण्ड ह्यान्डलिङ म्यानुअल दुवैको उल्लंघन गरिएको ठहरसमेत प्रतिवेदनमा गरिएको छ।

प्रतिवेदनअनुसार सामानहरू ‘बल्क अनुमान’ गरेर मात्र राखिएका थिए। दुर्घटनापछि उद्धार टोलिले जलिसकेको फ्युजलेज र कार्गोबाट औजार, तेल, क्लिनर, कागजात, ब्यागलगायत करिब ४०२ किलोबराबरका सामग्री निकालेको थियो। त्यसबाहेक कतिपय ब्यागहरू दुर्घटनास्थलबाट सिधै सौर्य एयरलाइन्सको कार्यालयसम्म पुर्‍याइएको पाइएको उल्लेख छ। आयोगले उक्त कामलाई ‘प्रमाण नष्ट गर्ने प्रयत्न’ भनेको छ।

नागरिक उड्डयन प्राधिकरणको निरीक्षण चेकलिस्ट नै थिएन

विमान दुर्घटनासम्बन्धी नियमअनुसार दुर्घटना भएको खण्डमा अनुमति दिने निकायले सो प्रक्रियामा अपनाएको ‘स्वीकृत चेकलिस्ट’ देखाउनुपर्ने हुन्छ। तर फेरी फ्लाइटको अनुमतिका लागि प्रयोग गरिने यस्ता कागजात/सूची क्यानसँग थिएन।

आयोगले भनेको छ, 'फेरी फ्लाइटसम्बन्धी अनुमतिको स्पष्ट कार्यविधि छैन, न त न्यूनतम सुरक्षा सर्त नै छन्। क्यानले पनि अनुमतिको प्रक्रिया पूरा गरेको छैन।'

त्यसैगरी नियमित ‘र्याम्प इन्स्पेक्सन’ पनि नगरेकाले कार्गोको अवस्थाबारे प्रारम्भमै पत्ता लगाउन सकिने सम्भावना गुमेको आयोगको ठहर छ।

अर्को गम्भीर तथ्य जहाजको एफडिआर (फ्लाइट डाटा रेकर्डर) मा ‘कन्ट्रोल रुम’, ‘रडार पेडल’ वा ‘फ्ल्याप ह्यान्डल’जस्ता महत्त्वपूर्ण उडान विवरणहरू रेकर्ड नै नभएको पाइएको जनाइएको छ।

जहाज ठोक्किएको ठाउँ विमानस्थलको पूर्वपट्टि पर्ने रनवे ०२ को छेउ थियो। तर उक्त क्षेत्र आइकाइओ मापदण्डअनुसार ‘सुरक्षा स्ट्रिप’ मानिने २८० मिटर चौडाइको क्षेत्रभित्र पर्नसक्ने खालको थिएन। सो क्षेत्रमा ढल्किएको र डरलाग्दो खालको जमिन रहेको र त्यहाँ पुग्न ‘फायर गेट’ समेत बन्द भएको देखिएको आयोगले जनाएको छ। यस्तो अवस्थाका कारण उद्धार टिम समयमै दुर्घटनास्थल पुग्न सकेन।

आयोगले भनेको छ, 'उद्धार प्रयासमा राम्रोसँग समन्वय भएन। पूर्वतयारीसहितको काम भएको भए कम्तीमा ककपिटमा रहेका एक इन्जिनियर र को-पाइलट पनि बाँच्न सक्थे।'

दुर्घटनाको अन्तिम निष्कर्षसँगै आयोगले विमान सुरक्षा सुधारका लागि विस्तृत ४१ बुँदे सिफारिस पेश गरेको छ। यसमा सबै अपरेटरहरूले अब अनिवार्य रूपमा उडान मनिटरिङ प्रणाली लागु गर्नुपर्ने, लोडिङ प्रक्रियामा कडाइ गर्नुपर्ने, गैरआवश्यक व्यक्तिलाई फेरी फ्लाइटमा राख्न रोक लगाउनुपर्ने र स्पिडकार्ड डिजिटल प्रणालीमार्फत सुधार गर्नुपर्ने सिफारिसहरू छन्।

त्यस्तै क्यानले पनि 'फेरी फ्लाइट'का लागि स्पष्ट चेकलिस्ट बनाउनुपर्ने, रनवे स्ट्रिप पुनःनिर्माण गर्ने र दुर्घटना भएको अवस्थामा प्रमाण सुरक्षित गर्ने कार्यमा गम्भीर हुनुपर्ने उल्लेख छ।